(DEMO) DataDent.cz, Vstupní dotazník pacienta (CZ)

Základní osobní údaje

VYBERTE SVOJI POJIŠŤOVNU:

VSTUPNÍ ANAMNÉZA

UŽÍVANÉ LÉKY:

ALERGIE:

PRODĚLANÉ OPERACE VČETNĚ ROKU:

VEŠKERÁ PRODĚLANÁ, ČI AKTUÁLNĚ PRODĚLÁVANÁ ONEMOCNĚNÍ

IMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ (+ROK):

NERVOVÁ ONEMOCNĚNÍ (+ROK):

ÚRAZY A OPERACE OBLASTI HLAVY A KRKU (+ROK):

SRDEČNÍ NEMOCI (+ROK):

ONEMOCNĚNÍ KRVE A CÉV (+ROK):

HORMONÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ (+ROK):

ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ (+ROK):

ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO TRAKTU (+ROK):

ONEMOCNĚNÍ PLIC (+ROK):

ONEMOCNĚNÍ OČÍ (+ROK):

JINÁ ONEMOCNĚNÍ, SE KTERÝMI SE LÉČÍTE:

KOUŘENÍ (ks/den):

JINÉ ZÁVISLOSTI:

Žádné

Alkohol

Medikace

Omamné látky a opiáty

OSTATNÍ SDĚLENÍ:

DATUM:

* Potvrzuji, že jsem uvedl/a všechny podstatné informace o svém zdravotním stavu.

** Zároveň beru na vědomí, že pokud se bez řádné omluvy nedostavím na sjednaný termín, může mi ordinace účtovat náhradu podle platného ceníku.

PODPIS PACIENTA NEBO ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE:

VYČISTIT

SOUHLASÍM, ODESLAT

Formulář byl úspěšné odeslán na e-mail recepce!

Vaši zprávu nelze odeslat. Opravte chyby a zkuste to znovu.

ANAMNESTICKÝ VSTUPNÍ DOTAZ​NÍK

ANAMNESTICKÝ VSTUPNÍ DOTAZNÍK