Anamnestický vstupní dotazník — Ukázková ordinace

Základní osobní údaje

Titul před jménem

Křestní jméno *

Příjmení *

Titul za jménem

Rodné číslo *

Povolání

Pohlaví *

Muž Žena Jiné

Číslo OP

Řidičský průkaz ANO/NE

Ano Ne

Zbrojní pas ANO/NE

Ano Ne

Ulice a č.p. *

Město *

PSČ *

Země *

Telefon *

E-mail *

Zdravotní pojišťovna *

Kontaktní osoba

Titul před jménem

Křestní jméno

Příjmení

Titul za jménem

Telefon

Vztah k pacientovi

Vstupní anamnéza

Alergie

Antibiotika Anestezie Kovy Latex Jód / kontrastní látka

Ředění krve

Užíváte trvale antikoagulancia nebo antiagregancia? (Warfarin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa, Anopyrin…)

Ne Ano

Prevence infekční endokarditidy

Máte od kardiologa pokyn užívat antibiotika před zubním zákrokem? (umělá chlopeň, prodělaná endokarditida, některé vrozené vady srdce)

Ne Ano

Stomatologická anamnéza

Poslední návštěva zubního lékaře

Poslední návštěva dentální hygienistky

Větší zákrok v dutině ústní (+ rok)

Ortodontická léčba

Veškerá prodělaná, či aktuálně prodělávaná onemocnění

Pokud některé onemocnění máte, vypište konkrétní diagnózu a rok/datum, od kdy se s ním léčíte. Šedé příklady jsou jen pro orientaci — prosíme nepište jen „Ano".

Imunitní onemocnění (rok diagnózy)

Nervová onemocnění (rok diagnózy)

Úrazy a operace oblasti hlavy a krku (rok diagnózy)

Srdeční nemoci (rok diagnózy)

Onemocnění krve a cév (rok diagnózy)

Hormonální onemocnění (rok diagnózy)

Onemocnění kostí (rok diagnózy)

Onemocnění trávicího traktu (rok diagnózy)

Onemocnění plic (rok diagnózy)

Onemocnění očí (rok diagnózy)

Onkologické onemocnění (rok diagnózy)

Jiná onemocnění, se kterými se léčíte

Léky a operace

Užívané léky

Vitamíny, doplňky stravy

Jiná, dlouhodobě podstupovaná léčba

Infuze, chemoterapie, biologická léčba

Prodělané operace hlavy a krku (+ rok)

Jiné prodělané operace (+ rok)

Životní styl

Kouření (cigarety/den)

cigaret/den Snažím se přestat

Těhotenství

Ne Ano

Jiné závislosti

Žádné Alkohol Medikace Omamné látky a opiáty

Ostatní sdělení

Datum *

✍

Souhlas pacienta

Potvrzuji, že jsem nezamlčel/a žádné podstatné informace týkající se mého zdravotního stavu. Jsem si vědom/a, že jakoukoli změnu zdravotního stavu jsem povinen/povinna neprodleně nahlásit ošetřujícímu lékaři.

Souhlasím s Všeobecnými obchodními podmínkami a Vnitřním řádem ordinace.

Úplné znění VOP a Vnitřního řádu je k dispozici v čekárně ordinace a na webových stránkách ordinace. Dokumenty obsahují mj. podmínky objednávání, stornovací poplatky a další povinnosti pacienta.

Podpis pacienta nebo zákonného zástupce *

Podepište se do pole níže

Vstupní dotazník — Anamnéza
Při první návštěvě zubní ordinace

Základní osobní údaje

Vstupní anamnéza

Stomatologická anamnéza

Veškerá prodělaná, či aktuálně prodělávaná onemocnění

Léky a operace

Životní styl

Souhlas pacienta

Toto je náhled formuláře

Základní osobní údaje

Vstupní anamnéza

Stomatologická anamnéza

Veškerá prodělaná, či aktuálně prodělávaná onemocnění

Léky a operace

Životní styl

Souhlas pacienta

Překlad se připravuje

Toto je náhled formuláře